Jaarlijks helpt de afdeling Welzijns- en Gezondheidszorg van het Leger zo'n 50.000 mensen. De manieren waarop we zorg en welzijn bieden, lopen uiteen. Onze deelnemers kunnen in een nachtopvang verblijven, tijdelijk in onze afkickkliniek wonen of hulp aan huis ontvangen. Hoe begeleiden we mensen die in aanraking komen met het Leger des Heils naar de juiste vorm van hulp? En wie regelt de benodigde zorg op het juiste moment en zorgt ervoor dat dit efficiënt en effectief verloopt?
Dat doet een bureau van het Leger des Heils dat hier speciaal voor is ingericht: Bureau Trajectmanagement (BTM). De mensen van BTM stemmen in het hele zorgtraject af met de deelnemers, verwijzers en andere samenwerkingspartners. Ook zorgt BTM ervoor dat het zorgaanbod van het Leger des Heils het passende antwoord is op wat de deelnemer nodig heeft. Ten slotte zorgt BTM ook voor de passende financiering.
‘Voor elke deelnemer bekijken we welke zorg het meest passend is, hoe de zorg betaald wordt en of de behoeften van de deelnemer bij onze voorzieningen aansluiten’
Waarom er een Bureau Trajectmanagement kwam
Tot 2015 organiseerden de verschillende zorgafdelingen van het Leger des Heils hun eigen instroom, doorstroom en uitstroom van mensen. In 2015 veranderde dat. Een bureau met een overstijgende rol zorgt ervoor dat er een centraal overzicht is van alle producten van het Leger, en dat mensen sneller doorverwezen kunnen worden. Deelnemers hoeven bijvoorbeeld niet meer een nieuw intakegesprek te voeren als ze van de ene vorm van zorg naar een andere vorm gaan binnen het Leger des Heils, bijvoorbeeld vanuit een maatschappelijke opvang naar verslavingskliniek De Wending in een andere regio.
Wat BTM doet
Bureau Trajectmanagement heeft verschillende rollen binnen de organisatie. Allereerst is het een soort voordeur van het Leger des Heils. Je zou het Leger des Heils kunnen zien als een groot huis met zeven voordeuren, want elke zorgregio heeft zijn eigen BTM. Deelnemers worden aan die voordeur gebracht door zogenoemde ‘verwijzers’, denk aan buurtteams, ouderkindteams van gemeenten, de GGD, zorgkantoren of Justitie. Christa Baas is manager van BTM in Amsterdam, Heralt Hogeboom stuurt BTM van zorgregio Midden-Nederland aan. Heralt: “Voor elke deelnemer bekijken we welke zorg het meest passend is, hoe de zorg betaald wordt en of de behoeften van de deelnemer bij onze voorzieningen aansluiten. Als je je aanmeldt bij het Leger des Heils, gaan wij informatie verzamelen en uitdiepen, voeren we een gesprek met je verwijzer en jou en doen we vervolgens een intakegesprek. Hierna kan iemand, zoals wij dat noemen, geplaatst worden. Vanaf dan blijven we betrokken in het hele proces dat je doorloopt.”
Christa: “Naast het organiseren van de zorg op het administratieve en financiële vlak heeft BTM ook een belangrijke taak als het gaat om het bewaken van de kwaliteit van de zorg. De medewerkers van BTM zorgen ervoor dat de deelnemers passend kunnen deelnemen aan de verschillende voorzieningen en diensten. Daartoe is het belangrijk dat we naar andere organisaties communiceren welke plekken er beschikbaar zijn en of er wachttijden zijn. Doordat we samen met de afdelingen goed zicht hebben op hoe het met elke deelnemer gaat, kunnen we snel handelen op het moment dat iemand uit kan stromen. Ook houden we scherp in de gaten welke trends er zijn binnen het zorglandschap, zodat we op tijd onze voorzieningen kunnen aanpassen als we daarmee beter aansluiten op de zorgbehoefte van onze deelnemers.”
Het traject dat iemand doorloopt tussen het binnenkomen door de BTM- voordeur en het uitstromen, kan lang en ingewikkeld zijn. De deelnemers die bij het Leger des Heils komen, kennen meestal een combinatie van verschillende problemen. Ze hebben vaak ernstige en extra ingewikkelde zorgvragen en moeten daarom verschillende soorten zorg gelijktijdig of na elkaar krijgen. Dit wordt door BTM zorgvuldig afgestemd met de deelnemer en de zorgafdelingen. Christa: “Dit doen we vanuit een integrale aanpak. Daarmee bedoel ik dat we die verschillende soorten zorg niet los van elkaar aan iemand geven, maar juist heel goed op elkaar afstemmen. Dus als iemand en huishoudelijke hulp nodig heeft, begeleiding en verpleging, maar ook in een vervuild huis leeft, dan zorgen we ervoor dat er een goed afgestemde combinatie van zorg komt: eerst het team van de Bijzondere Schoonmaak, en vervolgens begeleiding en dagelijks verpleging, en wekelijks een huishoudelijke hulp. Als het om iemand in onze 24-uursopvang gaat, kun je denken aan een goed afgestemd traject van opvang, begeleiding, behandeling en dagbesteding.”
Afstemming
Tijdens het traject heeft de trajectmanager regelmatig contact met de afdelingsmanager, gedragswetenschapper en persoonlijk begeleider. Daarmee wordt dan afgestemd of de deelnemer nog de juiste zorg krijgt, genoeg perspectief heeft, of er extra aandacht of zorg nodig is en of er eventueel nog een nieuwe zorgindicatie moet worden aangevraagd. Heralt: “In dat hele traject zijn we gericht op het herstellen van het gewone leven. We willen iemand zo goed mogelijk helpen aan een huis, aan werk, aan zinvolle vrijetijdsbesteding, het opbouwen van relaties of het vinden van zingeving. De hulp die we aanbieden, moet natuurlijk helemaal aansluiten bij wat iemand nodig heeft. Soms vullen we die hulp aan met vormen van drang of dwang, als iemand onder toezicht staat van reclassering of jeugdbescherming.”
De afstemming over verschillende vormen van zorg binnen een traject vindt niet altijd alleen met collega’s van het Leger des Heils plaats. Delen van iemands traject kunnen worden uitgevoerd door een andere organisatie, een ketenpartner. “Hierbij letten we er vooral op dat het hele boeket aan zorg dat iemand krijgt zo goed mogelijk aansluit bij de wensen en de mogelijkheden die deelnemers hebben. Het gaat niet om wat makkelijk is voor ons, maar wat het beste past voor iemand die deelneemt aan het Leger des Heils.”
‘De medewerkers van BTM zorgen ervoor dat de deelnemers passend kunnen deelnemen aan de verschillende voorzieningen en diensten’
Waarom er maatwerk nodig is
Bij complexe trajecten met mensen met verschillende uitdagingen past maatwerk. Binnen het Leger des Heils wordt daarom wel vaker gesproken over ‘een supermarkt aan diensten’. Majoor Bosshardt kwam als eerste met deze term. Christa: “Met andere woorden: je kunt bij het Leger een hele eigen winkelkar vullen met wat jij nodig hebt. Juist omdat onze deelnemers altijd te kampen hebben met meerdere problemen, kunnen we niet anders dan voor iedereen een passende oplossing bedenken. Daar stemmen we onze zorgproducten op af. Wat dat betreft is ons werk ook wel weer overzichtelijk: mensen bij wie sprake is van enkelvoudige problematiek worden niet bij ons aangemeld. Mensen die naar het Leger des Heils worden verwezen, hebben bijvoorbeeld een verslaving in combinatie met een licht verstandelijke beperking, psychiatrische problemen, somatische klachten, schulden, armoede en de afwezigheid van een sociaal netwerk.”
‘In dat hele traject zijn we gericht op het herstellen van het gewone leven’
Dat het niet gemakkelijk is om de zorg voor de soms zeer uitzonderlijke zorgvragen die het Leger binnenkrijgt te financieren, beaamt Heralt. “Op de trajecten die wij bieden, passen meestal geen reguliere zorgprijzen. Maar onze ervaring is ook dat financiers eigenlijk altijd wel begrip hebben voor de kosten van onze zorg, als wij maar heel duidelijk zijn en goed onderbouwd uitleggen wat onze deelnemer nodig heeft. Hoe duidelijker we voor en tijdens het traject zijn, hoe soepeler de financiering verloopt. Het gebeurt regelmatig dat deelnemers tijdens het traject weer andere zorgvragen krijgen. Daar moeten we wel op kunnen anticiperen.”
